Kerrn-Jespersen Fonden

Ansøger

CVRnr./SEnr.

Kontakt person navn

Tlf nr./Mobil nr.

CPR nummer

Adresse

Postnr / by

E-mail

Hjemmeside

Ansøgning

Titel på formål der ansøges om støtte til

Beskrivelse af formål der ansøges støtte til (mindst 2000 tegn)

Hvad håber du/I projektet fører til?

(f.eks bog, rapport, hjemmeside)

Hvad er det nyskabende i projektet?

(vigtigt hvis det er et udviklingsprojekt)

Samlet budget

Ansøgt beløb

Egen finansiering

(f.eks. beløb eller egen arbejdskraft)

Søges der finansiering fra andre kilder?

Opnået støtte fra andre kilder?

Tidligere modtaget støtte fra MPKJ Fond

Herunder kan supplerende oplysninger vedhæftes. Budget SKAL vedhæftes

Ansøgning

Budget

Supplerende materiale

Såfremt der opnås støtte til det ansøgte formål

Pengeinstitut

Reg.nr.

Konto nr.

Indtast 6 cifret sikkerhedskode: